自費診療（ワクチン・文書科）・各種加算・施設基準のお知らせ 料金案内・施設基準について

料金のご案内（自費診療・予防接種）

当院では、健康保険が適応されない以下の診療・各種ワクチン接種・書類発行等について、自費でのご負担をお願いしております。

予防接種（ワクチン）一覧

※料金はすべて１回あたり（税込）の金額です。

項目	金額（円）
インフルエンザ予防接種	4,080
二種混合ワクチン （DT）	6,700
麻疹ワクチン	8,800
風疹ワクチン	8,800
MR （麻疹風疹混合）	11,000
おたふくワクチン	8,500
水痘ワクチン	9,500
ビームゲン （B型肝炎）	6,000
破傷風トキソイド	5,000
帯状疱疹ワクチン （シングリックス）	22,000
プレベナー20 （肺炎球菌）	11,720

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文書科・その他

※料金はすべて一通 又 １個あたり（税込）の金額です。

項目	金額（円）
診断書	3,300
診断書（猟銃資格）	5,500
診断書（生命保険）	5,500
健診料	3,300
止血バンド （透析終了時止血用） 30㎝	720
止血バンド （透析終了時止血用） 35㎝	770

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施設基準・各種加算のお知らせ

当院は保険医療機関です。健康保険法に基づく療養の給付を行っております。
また、関東信越厚生局に以下の施設基準の届け出を行っております。

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届出施設基準一覧

• 明細書発行体制等加算
• 糖尿病合併症管理料
• ニコチン依存症管理料
• 人工腎臓
• 導入期加算1
• 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
• 下肢末梢動脈疾患指導管理加算
• 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
• 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の注5
• 酸素の購入価格の届出
• 腎代替療法診療体制充実加算

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明細書の発行について

当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進する観点から、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目がわかる明細書を無料で発行しております。発行を希望されない方は、受付にてその旨をお申し出ください。

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ベースアップ評価料について

当院では、勤務する職員の賃金改善を実施するため、外来・在宅ベースアップ評価料を算定しております。

※本加算は、医療機関に勤務する職員（医師、看護師、事務職員等）の処遇改善を目的とした診療報酬上の評価です。

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物価対応料について

令和８年６月の診療報酬改定に伴い、物価高騰への対応として「物価対応料」が新設されました。初診・再診時に所定の点数が加算されます。